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Demande d’acte

BrandoDemande d'acte

Demande d'acte*
Renseignements concernant le demandeur : vous êtes …
Civilité*
- M.
- Mme
Nom et prénom*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal
Téléphone*
E-mail*
Personne concernée par l'acte
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Défunt
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Informations concernant l'époux
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Père de la personne concernée
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Père de l'époux
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Mère de la personne concernée
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Mère de l'époux
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Informations concernant l'épouse
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Père de l'épouse
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Mère de l'épouse
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Exemplaires
Nombre d'exemplaire*
Type de l'acte*

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